Контроль кровопотери при эндоскопических хирургических вмешательствах в отологии за счет использования современного микродессекционного электрода ARROWtip ™

Введение: Эндоскопическая хирургия уха ( ЭХУ) быстро завоевывает популярность в области хирургических вмешательств с минимально инвазивной хирургией. Эта техника стала возможной для сохранения функционально значимых тканей и меньшей операционной травматизации тканей во время вмешательства. Контроль интреоперационноо кровотечения особенно важен во время формирования тимпаномиетального лоскута, в то время когда одна рука хирурга занята манипуляциями а вторая держит камеру.

Компанией SUTTER Medizintechnik GmbH ( Фрайбург Герамания) разработан новый монополярный электрод для эндоскопических вмешательств на ухе, который позволяет контролировать кровотечение при помощи радиохирургической абляции кожи наружного слухового прохода до рассечения тканей.  

Рис.1  ARROWtip ™ монополярный микродиссекционный электрод (арт. 36 03 43)

Возможности и преимущества эндоскопической хирургии уха ( ЭХУ) : За последние несколько лет ото- эндоскопичсекий подход к структурам среднего уха занимает все большее место в оториноларингологии. Благодаря ученым, которые впервые, более чем десять лет назад, стали применять инновационные технологии с использованием современных инструментов и эндоскопической техники, которая первоначально использовалась для хирургии синусов, в этой области достигнуты значительные результаты.

Эндоскопическая хирургия уха ( ЭХУ) в конце концов сформировалась как отдельный вид эндоскопических операций. До сих пор эндоскопия позволяла «заглянуть» в недоступные ранее полости, а современные инструменты позволили не только «заглянуть» в недоступные ранее места, но так же и «работать» в ранее недоступных зонах.  Видеокамеры высокого разрешения ( Full HD) вместе со светодиодными источниками света позволили получать детальные высококачественные изображения операционного поля. Небольшой поворот руки с современным инструментом позволяет изменить угол обзора в полостях среднего уха,достоверно оценить различные варианты воздухоносных путей, возможные естественные складки и наслоения эпителиальных структур в полостях, которые ранее не были доступны обзору и хирургическим манипуляциям( латеральные отделы аттика, теневых складок, элементов зубца, надтрубной выемки, верхние и нижние участки истмической части трубы). Совместно с источниками света, излучающими свет в определённом световом спектре, эпителиальные структуры могли быть хорошо визуализированы и достоверно дифференцированы от других тканей. Новые заболевания, такие как синдром селективного нарушения вентиляции структур уха, получили возможность быть диагностированы и прооперированы при помощи эндоскопической техники (ЭХУ).

Хирург должен быть всегда уверен, что во время операции, когда одна рука занята управлением эндоскопической камеры, у него будет возможность предпринять все необходимые меры для остановки интраоперационного кровотечения. До-операционная местная инфильтрационная анестезия наружного слухового канала эпинефрином и аппликация ватных турунд с эпинефрином в слуховой проход была рутиной процедурой. В случае, если кровь заливала операционное поле, всегда требовались меры по освобождению операционного поля от крови. Таким образом формирование тимпаномиэтального лоскута была манипуляцией затратной про времени и сопряжена с техническими трудностями, в случае если операционное поле заливалось кровью на начальных этапах хирургического вмешательства.

Специальный диссекционный инструмент – лезвие с встроенным аспирационным каналом были разработаны , однако им было достаточно сложно оперировать в узких пространствах слухового прохода. С целью достижения максимальной визуализации во время оперативного вмешательства и сведения к минимуму кровопотери на начальном этапе операции компанией SUTTER Medizitechnik GmbH ( Германия) был разработан специальный электрод  ( Рис.1) для радиочастотной абляции кожи наружного слухового прохода до того, как тимпаномиэтального лоскута будет сформирован и мобилизован. Благодаря эргономическому дизайну , инструмент с рабочей длиной 10.2 см и небольшой игольчатой рабочим частью , изогнутой под углом 55 град легко вводится в узкий слуховой проход и может свободно перемещаться в нем.

Метод оперативного лечения: После местной анестезии эпинефрином и аппликации ватных турунд с эпинефрином, при помощи радиочастотного аппарата   «CURIS™» ( Рис.2) производства SUTTER Medizitechnik GmbH ( Германия) в режиме монополярной контактной коагуляции с мощностью порядка 5-6 Ватт и частотой 4 МГц применялся новый монополярный электрод с изогнутым кончиком ( 55 град) , который позволял осуществить легкий доступ к структурам наружного слухового прохода и при котором требовались минимальные инструментальные манипуляции на кожных структурах уха.

Рис.2 «CURIS™» 4 МГц радиочастотный генератор

В выбранных точках аккуратно наносились точечные зоны радиочастотной абляции. ( Рис.3)

 Рис.3 Наружный слуховой канал с ARROWtip ™ монополярным микродиссекционным электродом в просвете канала

 Особое внимание уделялось месту формирования тимпаномиэтального лоскута примерно на 2.5 мм выше тимпанального кольца , с целью предотвращения растяжение тимпаномиэтального лоскута.  До откидывания тимпаномиэтального лоскута 5-6 коагуляционных точек были нанесены и в последствии соединены (Рис.4)

Рис.4 Точечная радиочастотная абляция кожи слухового прохода

 Анатомические ориентиры, такие как барабанная перепонка, должны быть хорошо видимы и приняты ко вниманию.

Заключение: Эндоскопическая хирургия уха ( ЭХУ) привлекает к себе все больший интерес . Однако при использовании эндоскопической видеокамеры камеры технически остановка кровотечения может вызывать трудности, ввиду того что хирург может манипулировать только одной рукой ( вторая держит камеру). При использовании монополярного микродессекционного электрода ARROWtip ™ интраоперационное кровотечение может быть значительно уменьшено, улучшена визуализация и значительно сокращено время оперативного вмешательства.       

Автор

Доктор Свен Свен Гуэкенс ( госпиталь г. Аалст. Бельгия).

 Correspondence: Sven Geukens, MD, Dept. of ENT, OLV Hospital Aalst, Aalst, Belgium; sven.geukens@olvz-aalst.be

References:

1. Anzola JF, Nogueira JF. Endoscopic techniques in Tympanoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 2016 OCT;49(5):1253-64.

2. Tarabichi M, Marchi­oni D, Kapadia M. The Epitympanum Revisited: Endos­copic Anatomy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Dec;68(4):490-495.

3. L. Presutti, D. Marchioni. Endoscopic Ear Surgery: Principles, Indications and Techniques. Controlling Hemorrhage, p. 3